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Le rapport de l’Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM) 2013-2015 vient d’être publié par l’équipe EPOPé de l’Inserm.

L’enquête comptabilise tous les décès survenus au cours de la grossesse et jusqu’à un an après sa fin, quelles que soient les causes de décès.

Sur la période 2013-2015, 262 décès maternels ont été identifiés, ce qui représente 1 décès tous les 4 jours en France lié à la grossesse, l’accouchement ou leur suite. Le ratio de mortalité maternelle reste stable par rapport à la période précédente 2010-2012 et s’élève à 10,8 décès jusqu’à un an. Il faut noter que 58% de ces décès sont considérés comme évitables ou peut-être évitables, et que dans 66% des cas, les soins dispensés n’ont pas été optimaux.

Les maladies cardiovasculaires et les suicides apparaissent comme les deux premières causes de mortalité maternelle. « Un autre résultat important est la poursuite de la diminution de la mortalité par hémorragie obstétricale, divisée par deux en 15 ans, en particulier par baisse des hémorragies mortelles par atonie utérine ».

Des disparités territoriales persistent, ainsi les femmes résidant dans les DOM ont un risque de mortalité maternelle multiplié par 4 par rapport à celles résidant en métropole. Des disparités sociales existent de la même façon et les femmes migrantes est plus élevée que celle des femmes nées en France.

30 messages clés ont été élaborés à la suite de l’enquête pour mieux prévenir les morts maternelles en France.

Télécharger le rapport.

Vous retrouverez plus d’informations sur le site Epopé

L’arrêté du 12 novembre 2020 * fait évoluer le programme national de dépistage néonatal. Ainsi, dès le 1er décembre 2020, tous les nouveau-nés seront dépistés en déficit en acyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne moyenne (MCAD). Cette nouvelle mesure s’inscrit dans le Plan « Priorité Prévention » et dans le 3ème Plan national maladies rares. Les centres régionaux de dépistage néonatal auront la charge de déployer ce nouveau dépistage sur tout le territoire pour tous les enfants nés à compter du 1er décembre 2020 en lien avec le centre national de coordination du dépistage néonatal et les agences régionales de santé. Les CRDN d’outremer continueront, pour ce nouveau dépistage, à adresser les prélèvements sur buvards à leurs CRDN référents en métropole.

Le déficit en MCAD s’ajoute ainsi aux maladies déjà dépistées par examens de biologie médicale, à savoir phénylcétonurie, hypothyroïdie congénitale, drépanocytose, hyperplasie congénitale des surrénales, mucovisidose, surdité permanente bilatérale.

Le déficit en MCAD est une maladie héréditaire caractérisée par une incapacité de l’organisme à utiliser certaines graisses (acides gras) comme source d’énergie. Grâce au dépistage à la naissance, un régime adapté permet d’éviter les complications de cette maladie et permettra à l’enfant de se développer normalement.

Une brochure d’information aux parents ainsi qu’une fiche d’information sur le dépistage du déficit en MCAD à destination des professionnels de santé sont disponibles sur le site du Ministère des Solidarités et de la Santé.

* Arrêté du 12 novembre 2020 modifiant l’arrêté du 22 février 2018 relatif à l’organisation du programme national de dépistage néonatal recourant à des examens de biologie médicale.

Il est important d’optimiser les conditions d’une transition hôpital-domicile limitant les risques liés à la pathologie, au vécu familial de la durée souvent longue de l’hospitalisation et aux conséquences de l’initiation difficile des interrelations parents-enfant. Ces risques concernent les mères et les familles avec des risques de dépression et de stress post traumatique mais aussi les enfants avec des risques élevés de ré hospitalisation.

La revue systématique de la littérature effectuée pour établir les recommandations souligne l’importance d’une implication précoce et progressive des familles favorisée par les cohabitations prolongées des parents avec leur nouveau-né. L’évaluation du niveau de préparation à la transition vers le domicile est à faire conjointement par les soignants et la famille. Elle s’appuie sur une évaluation individualisée, participative, centrée sur la famille et valorisante des compétences du nouveau-né prenant en compte la maturité cardio-respiratoire et le soutien à l’alimentation. Elle s’appuie aussi sur une observation partagée de l’évolution vers l’autonomisation et la prise de confiance des familles pour fournir les aides médico-psycho-sociales nécessaires avant et après la sortie.

Le suivi doit être organisé, coordonné avec une transmission maîtrisée de l’information. Il peut s’appuyer sur différents outils, sur les programmes d’intervention pré et post-hospitalier, sur l’hospitalisation à domicile, les réseaux de soins, de professionnels de santé et de support social disponible au plus proche des familles.

Les recommandations effectuées par le Groupe de Réflexion et d’Evaluation de l’Environnement du Nouveau-né de la Société Française de Néonatologie présentées concernent à la fois des principes généraux et des outils pratiques….

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L’association AGAPE s’est recentrée dans son cœur de mission en lançant son dispositif dédié au soutien de la parentalité : La Maison des Familles !

Cette structure a pour vocation d’accueillir de manière inconditionnelle toutes les familles, notamment celles en situation de vulnérabilité sociale, économique, relationnelle en besoin de soutien. La Maison des Familles offre un espace d’échanges et de réciprocité qui permet à chacune et chacun de donner, recevoir et rendre. L’inscription dans une logique d’échanges de savoirs et de langage autorise les uns et les autres à créer des liens nouveaux, à innover et espérer pour soi et ses enfants.

Au sein de la Maison des Familles, les activités sont prioritairement collectives pour permettre l’expression, la capacité de choisir et la volonté d’agir. Autrement dit, les parents sont invités à être proactifs, à participer aux diverses activités et à faire preuve d’initiatives. Cette reconnaissance du rôle et des compétences des parents est primordiale, d’ailleurs elle est au cœur de notre démarche. À ce titre, nous croyons que le développement du pouvoir d’agir des familles permet de réduire leur vulnérabilité individuelle et collective en regagnant en estime de soi, en brisant l’isolement et en se soutenant mutuellement. Nous croyons fermement que chaque famille, parent et enfant, est capable d’agir individuellement et collectivement pour produire du changement pour soi et pour les autres. La finalité de notre dispositif est la revalorisation de la place et le rôle du parent, premier éducateur de son enfant pour une pleine expression de sa capacité d’agir.

Le cadre « informel », s’inspire de structures à usages domestiques de par son architecture et ses équipements. En effet, au sein de la Maison des Familles, il y a un grand jardin, un espace d’accueil, un grand salon avec un coin lecture et d’activités, un espace bébé, de jeux et une cuisine.

Nul besoin de formalisme d’admission, mais une orientation où un accompagnement de professionnels suffisent.

Pour toute information complémentaire, veuillez contacter :

Rayline ROBEIRI LINYON

Directrice de la Maison des Familles

0694 043 657 /0594 312 537

Courriel : [email protected]

A l’occasion de la journée internationale des sages-femmes, les instances représentatives de la profession réunies au sein de la cellule de crise Covid19-SF souhaitent rappeler le rôle fondamental de ces professionnelles, engagées auprès des femmes et de leur famille pour leur santé.

Si de nombreuses compétences médicales de la profession restent encore méconnues du grand public, les sages-femmes sont plus que jamais engagées au service des femmes, des parents et de leurs enfants.

Les sages-femmes jouent un rôle déterminant pour accompagner les femmes au quotidien dans leur grossesse, leur accouchement et ses suites. Elles peuvent aussi réaliser le suivi gynécologique, prescrire une contraception, réaliser des IVG médicamenteuses tout en exerçant dans le champ de la PMA. Leurs compétences ne cessent d’évoluer et font désormais d’elles les interlocutrices des femmes pour leur santé génésique.

Ainsi, depuis le début de l’épidémie du COVID-19, les sages-femmes se sont organisées pour garantir aux femmes et aux nouveau-nés la continuité des soins. Sous-dotées en masques depuis le début de la crise sanitaire, elles ont poursuivi avec engagement leurs missions.

Devant l’inquiétude que génère l’épidémie de COVID-19, un site internet réalisé par les instances de la profession répond aux questions que se posent les femmes, les parents, et est accessible dès aujourd’hui : https://grossesseetcovid19.fr/

Ce site internet sera actualisé en fonction des recommandations et de l’évolution de l’épidémie pour apporter toutes les informations utiles à leur suivi de grossesse et sera enrichi pour répondre aux questions sur le suivi gynécologique et l’IVG.

Par leur engagement sur le terrain et à travers ce site, les sages-femmes souhaitent rappeler aux femmes qu’il est indispensable de maintenir leur suivi médical.

La profession reste mobilisée pour les accompagner.

G Thiriez1, MA Duboz2, M Touzet3, C Fichtner4, S Legouais5, pour le GREEN de la Société Française de Néonatologie6 

1.  CHU de Besançon, Service de Réanimation Pédiatrique, Néonatalogie et Urgences Pédiatriques, F- 25000 Besançon, France 
2. CHU de Besançon, Service de Réanimation Pédiatrique, Néonatalogie et Urgences Pédiatriques, F- 25000 Besançon, France 
3. Service de Médecine et Réanimation néonatales de Port-Royal, Hôpital Cochin, Hôpitaux Universitaires Paris Centre and Paris Descartes University, Paris, France
4. Centre Hospitalier Universitaire de Saint Etienne, Saint Etienne, France
5. Association Co-Naître, Pertuis, France
6. Groupe de Réflexion et d’Evaluation sur l’Environnement du Nouveau-né (GREEN) de la Société Française de Néonatologie (SFN): Aurore Allen (AP-HP, Hôpital de Port Royal), Frédérique Audeoud (CHU Grenoble), Charlotte Bouvard (SOS Préma), Anne Brandicourt (CH Sud Francilien), Laurence Caeymaex (CHIC Créteil), Marie Agnès Duboz (CHU Besançon), Anne Evrard (Comité Inter- Associatif de la Naissance), Christine Fichtner (CHU Saint-Etienne), Céline Fischer-Fumeaux (CHUV Lausanne) Laurence Girard (Association Connaître), Françoise Gonnaud (CHU Lyon), Petra Hüppi (CHU Genève), Nadine Knezovic (CHU Strasbourg), Pierre Kuhn (CHU Strasbourg), Elisabeth Laprugne- Garcia (CHU Lyon), Sophie Legouais (Paris), Fabienne Mons (CHU Limoges), Jean-Baptiste Muller (CHU Nantes), Jean-Charles Picaud (CHU Lyon), Véronique Pierrat (CHU Lille, Inserm Epopé), Patrick Pladys (CHU Rennes), Audrey Reynaud (SOS Préma), Laurent Renesme (CHU Bordeaux), Aline Rideau (AP-HP, Hôpital Robert Debré), Jacques Sizun (CHU Toulouse), Gilles Souet (ARS Centre), Gérard Thiriez (CHU Besançon), Pierre Tourneux (CHU Amiens), Marie Touzet (AP-HP, Hôpital de Port- Royal), Patrick Truffert (CHU Lille), Charlotte Tscherning (ex Casper) (Sidra Medecine, Qatar), Catherine Zaoui (CHG Valenciennes), Elodie Zana-Taieb (AP-HP, Hôpital de Port-Royal), Claire Zores (CHU Strasbourg).

Auteur Correspondant : 

Pr Gérard Thiriez 

CHU de Besançon, Service de Réanimation Pédiatrique, Néonatalogie et Urgences Pédiatriques, 25000 Besançon, France 

Courriel : [email protected] 

Relecteurs 

Nous remercions chaleureusement les relecteurs externes de ce texte. Ils ont apporté des commentaires qui ont permis de préciser ou compléter ce travail. Ces recommandations ont ainsi gagné en pertinence. Par ordre alphabétique : 

CHARKALUK Marie-Laure (Lille, Commission Scientifique SFN-JFRN), ENOCH Laurence (Besançon), GASCOIN Géraldine (Angers, Commission Scientifique SFN-JFRN), JARREAU Pierre-Henri (Paris, Port- Royal), LORON Gauthier (Reims, Commission Scientifique SFN-JFRN), MARRAKCHI Zahra (Tunis, Tunisie), PATURAL Hugues (Saint-Etienne), RIDEAU Aline (Paris, Robert-Debré), SEMAMA Denis (Dijon), SEVESTRE Anna (Vannes), STORME Laurent (Lille), TASSEAU Angélique (Paris, Saint-Joseph), THOMAS Nelly (Psychomotricienne, Paris, Créteil), VAIVRE-DROUET Laurence (Psychomotricienne, Paris), VULLIEZ-COADY Lauriane (Pédopsychiatre, Besançon) 

Un grand merci à Madame Vanessa DAVID (Besançon) qui a assuré l’anonymisation et le suivi de la relecture externe de ces recommandations. 

Lorsque l’enfant naît, il passe brutalement d’un monde aquatique et contenant à un monde aérien et spacieux. Son soutien est modifié et ses capacités de mouvement sont alors altérées. Ce chapitre aborde uniquement l’installation de l’enfant en incubateur ou en lit, le « peau à peau » faisant l’objet de recommandations spécifiques. 

Les objectifs du groupe de travail ont été de répondre, après revue systématique de la littérature, à plusieurs questions sur cette thématique : 

• Existe-t-il un modèle de schéma postural à suivre pour favoriser le développement neurologique et ostéo-articulaire des nouveau-nés prématurés ? 
• Quelles peuvent être les conséquences de la posture au cours du séjour néonatal sur l’équilibre physiologique de ces enfants, notamment sur la respiration, la digestion, le sommeil, le stress ? 
• Existe-t-il des dispositifs validés de soutien postural pour les nouveau-nés vulnérables ? 

Etat des lieux sur les pratiques d’installation des nouveau-nés prématurés dans les services de néonatologie. 

A notre connaissance, il n’existe pas d’étude descriptive des modalités d’installation des nouveau-nés dans les différents services de néonatalogie en France. 

Cependant, les discussions au sein de la commission du groupe « environnement des nouveau-nés » de la Société Française de Néonatologie témoignent de pratiques variées, en l’absence de recommandations. 

La plupart des services ont développé des pratiques d’installation des nouveau-nés prématurés ayant incorporé une part plus ou moins importante de soins de développement avec des préoccupations physiologiques (notamment respiration et digestion) encore bien présentes. 

Rationnel théorique entre posture et développement neuro-moteur 

Le développement neuro-moteur du nouveau-né a été théorisé par différents auteurs, ainsi que le lien entre posture et développement. Ces théories ont été réfléchies à une époque où de nombreux prématurés développaient une paralysie motrice. Une posture inadaptée au cours de l’hospitalisation néonatale avait chez ces enfants porteurs de handicap un impact amplifié sur les plans orthopédiques et neuro-moteurs. Les théories du développement sont en faveur de l’importance de la posture pour guider le développement moteur de ces enfants vulnérables. Elle doit permettre au niveau des membres supérieurs d’amener ses mains vers la bouche ou le visage et d’encourager la coordination vision/main. Les mouvements de rotations de tête doivent être possibles afin que le bébé fasse varier ses appuis et son tonus. De plus, cela lui permet de prendre les informations dans son environnement. Le bassin soutenu dans son enroulement assurera un allongement du dos du bébé, lui offrant un soutien solide pour varier ses appuis. 

Existe-t-il un modèle de schéma postural à suivre pour favoriser le développement neurologique et ostéo-articulaire des nouveau-nés prématurés ? 

Lorsque l’on parle de posture, il peut s’agir de distinguer position dorsale, ventrale ou latérale mais également d’envisager des dispositifs de soutien postural. 

Les dispositifs de soutien postural, d’aide au regroupement corporel dans l’axe, sont en général constitués de draps enroulés positionnés en « nid » ou « cocon » soutenant l’enfant, avec un enveloppement associé, plus ou moins contenant. Le soutien postural proposé est parfois un réel emmaillotage. Le « cocon » a fait la preuve de son efficacité pour faciliter le regroupement et les mouvements de membres vers l’axe du corps en position dorsale. 

Lorsque l’enfant est sur le ventre, un drap enroulé est en général placé sous le corps pour favoriser l’enroulement des membres, de façon symétrique ou asymétrique. 

Il n’y a pas d’étude clinique publiée pour étayer la théorie d’une posture asymétrique comme soutien du développement, c’est donc un point qui sera traité dans les perspectives de recherche. 

Les dispositifs, commercialisés ou pas, utilisés comme soutien postural chez le nouveau-né ont parfois été mis en cause dans la survenue de mort inattendue du nourrisson. Dans son dernier rapport l’Association Américaine de Pédiatrie déconseille leur utilisation au domicile. 

Quelles peuvent être les conséquences de la posture sur la hanche du nouveau-né prématuré ? 

Les nouveau-nés sans support postural adoptent spontanément une position en « grenouille » avec rotation externe des hanches et flexion/abduction. Ces anomalies de position de hanches entrainaient une marche en rotation externe qui persistait à plus de 3 ans. Un soutien postural permettait ces complications. Sur le dos, l’utilisation d’un cocon permettait une position plus fléchie et moins fixe des hanches. En position ventrale une couche de soutien postural permettait de prévenir à court terme une déformation de la hanche. 

Quelles peuvent-être les conséquences de la posture sur l’épaule du nouveau-né prématuré ? 

Sans soutien postural, certains prématurés ont un défaut de développement de la ceinture musculaire de l’épaule, une position en abduction et rotation externe avec une rétraction scapulaire. Sur le dos, l’utilisation du cocon permettait une attitude plus en adduction des épaules avec la possibilité d’effectuer plus de mouvements des mains dans l’axe du corps. En position ventrale un boudin d’enroulement ou équivalent prévenait la position anormale des épaules, avec un effet persistant à l’arrivée au terme théorique. 

Quelles peuvent-être les conséquences de la posture sur la plagiocéphalie positionnelle chez le nouveau-né prématuré ? 

Le nouveau-né prématuré a trois fois plus de risque de plagiocéphalie positionnelle que le nouveau- né à terme, et ce risque était majoré en situation d’infirmité cérébrale. On explique une orientation majoritaire à droite de la tête par la disposition du matériel et du personnel soignant dans les unités. 

La position dorsale exposait 7 fois plus au risque de plagiocéphalie que les autres positions. Les parents n’apprécient pas une plagiocéphalie chez leur enfant et sont susceptibles de prendre des mesures pour l’éviter comme coucher leur enfant sur le ventre ou le côté. Cette attitude favorise le risque de mort inattendue de leur nourrisson, il est donc important de prévenir cette évolution et de donner des conseils adaptés aux familles. On peut prévenir la plagiocéphalie en veillant à changer régulièrement la position de l’enfant et notamment sa rotation de tête, mais ce bénéfice n’a pas été évalué chez le nouveau-né prématuré. 

L’absence de soutien postural du nouveau-né prématuré l’expose à une déformation des hanches, des épaules et du crâne par rapport à une évolution in utero. Ces déformations sont pour la plupart réversibles, mais il est également possible qu’elles interfèrent avec un développement neuromoteur et psychomoteur harmonieux. Des mesures simples d’installation permettent de limiter le risque de déformations orthopédiques. L’efficacité des différentes techniques de soutien postural mérite d’être comparée. 

Quelles peuvent être les conséquences de la posture au cours du séjour néonatal sur le développement psychomoteur à moyen et long terme ? 

Cette question est importante, car elle motive en partie ce qui peut être mis en place pour limiter l’impact de l’environnement de soins intensifs sur le nouveau-né prématuré. 

La plupart des articles étudiés dans ces recommandations s’intéressaient à cette attitude posturale au cours ou en fin du séjour hospitalier néonatal. Les études ayant évalué le lien entre la posture de l’enfant au cours de l’hospitalisation et son développement psychomoteur à distance du séjour hospitalier sont beaucoup plus rares. 

Nous n’avons pas trouvé d’étude évaluant l’impact du soutien postural au cours de l’hospitalisation néonatale sur l’interaction avec ses parents pour la population des nouveau-nés prématurés, même si cela a été largement théorisé, notamment par l’équipe de T.B. Brazelton. 

Quelles peuvent être les conséquences de la posture au cours du séjour néonatal sur l’équilibre physiologique de ces enfants, notamment sur la respiration, la digestion, le sommeil, le stress ? 

Quelles peuvent être, au cours du séjour néonatal, les conséquences de la posture sur la respiration ? 

Avant que l’on commence à se préoccuper du soutien postural des nouveau-nés prématurés, le principal critère pour décider de mettre l’enfant sur le ventre était de favoriser sa respiration. 

Pour le nouveau-né prématuré hospitalisé en ventilation spontanée sans détresse respiratoire, il n’y a pas d’argument pour privilégier une installation plutôt qu’une autre à visée respiratoire. Chez l’enfant avec une détresse respiratoire la position ventrale favorise la dynamique respiratoire et l’oxygénation. Cela passerait par un effet de stabilisation de la cage thoracique, très élastique chez le nouveau-né prématuré. La position latérale, moins étudiée, semble également plus favorable que la position dorsale. Le changement de position favorise une distribution plus homogène des volumes pulmonaires. Les études concernent l’évolution à très court terme des signes respiratoires, l’intérêt à 

plus long terme n’a pas été étudié. Il est souhaitable de surveiller le taux d’extubations accidentelles en cas de modification des habitudes d’installation des nouveau-nés prématurés. 

Les questions relatives à la préparation à la sortie, en particulier concernant la prévention de la MIN, sont abordées dans le texte « Sortie de néonatalogie ». 

Quelles peuvent être, au cours du séjour néonatal, les conséquences de la posture sur la digestion ? 

Les données de la littérature sont assez claires sur le fait que le décubitus latéral droit favorise la vidange gastrique et le décubitus latéral gauche ou la position ventrale limitent le reflux gastro- œsophagien. Ces données sont des éléments de physiologie, et on ne connaît pas bien l’impact clinique du choix d’une position par rapport à une autre. Le choix de la posture peut être une technique à utiliser pour les enfants ayant des difficultés digestives, mais il semble nécessaire d’en vérifier régulièrement le bénéfice individuel. 

Les données sur l’influence de la position sur l’hémodynamique chez le nouveau-né prématuré sont discordantes et essentiellement physiologiques. On ne peut donc recommander de position préférentielle qui favoriserait l’hémodynamique. Cependant, ces données suggèrent d’être prudent lors des mouvements de rotation de la tête et pour des redressements rapides chez l’extrême prématuré. 

Quelles peuvent être, au cours du séjour néonatal, les conséquences de la posture sur le sommeil ? 

La position ventrale est associée à plus de sommeil profond et moins d’éveils que la position dorsale chez le nouveau-né prématuré. L’utilisation d’un cocon de soutien postural favorisant le regroupement permet d’augmenter le temps de sommeil total et le temps de sommeil calme chez le nouveau-né prématuré. 

Quelles peuvent être, au cours du séjour néonatal, les conséquences de la posture sur le stress ou sur la douleur ? 

La position ventrale semble favorable à une diminution des signes comportementaux ou biologiques de stress par rapport à une position dorsale. La position latérale a été moins étudiée. Pour limiter la douleur, au-delà de la position ou de l’installation, il semble nécessaire d’envisager un soutien postural plus conséquent, de type enveloppement, ce qui pourrait faire l’objet de recommandations spécifiques. 

Recommandations 

. La méthode mère Kangourou et le « peau à peau » sont le mode d’installation à privilégier pour 

les nouveau-nés prématurés (grade A), on se réfèrera au chapitre spécifique sur cette question. 

. Chez l’ancien prématuré qui n’a pas bénéficié de soutien postural particulier, on décrit une marche avec une hanche en rotation externe (NP 3), une rétraction scapulaire pouvant perturber le geste (NP 2) et on constate plus de plagiocéphalies (NP3). Il est montré qu’un soutien postural (NP 2) peut prévenir ces évolutions. Un soutien postural est donc aussi recommandé lorsque l’enfant n’est pas  

en « peau à peau » (grade B) afin de limiter les effets orthopédiques de la pesanteur. Ce support postural vise à limiter l’amplitude de rotation de la tête, à ramener les hanches et les épaules vers un plan axial (grade B). Ce support doit permettre des mouvements spontanés d’exploration des mains dans l’axe, et notamment vers la bouche, comme ce qui est observé in utero, avec un bénéfice en termes d’autorégulation et de limitation du stress (AE). 

. Pour la prévention de la plagiocéphalie on peut se référer aux récentes recommandation de la Haute Autorité de Santé (HAS) (160). L’intérêt d’utiliser un cale-tête au cours du séjour hospitalier du nouveau-né prématuré dans cette optique de prévention mérite d’être confirmé (NP4). 

. Il est recommandé de s’appuyer sur une observation préalable de l’enfant pour guider le choix de 

l’installation (AE) et de régulièrement réévaluer la qualité du soutien postural et son bénéfice individuel (AE). L’alternance entre des positions dorsales, latérales et ventrales semble idéale sur le plan théorique pour le développement (prévention des complications orthopédiques (NP 2), redistribution régionale de la ventilation (NP 2)). Il est recommandé de favoriser une alternance de la position de l’enfant (grade B). 

. Certaines positions ont un/des intérêt/s physiologique/s et pourraient être favorisées si l’enfant en 

retire un bénéfice. Ainsi : 

• La position ventrale chez l’enfant nécessitant une assistance ventilatoire favorise l’oxygénation et 

la dynamique ventilatoire (NP 1) et la position latérale gauche pourrait offrir le même bénéfice (NP2). Ces bénéfices ne sont pas retrouvés en ventilation spontanée (NP1). Le taux de réintubation serait diminué par une position ventrale lors d’une extubation programmée (NP 2). La position ventrale pourrait donc être privilégiée chez l’enfant nécessitant une assistance respiratoire pour favoriser sa respiration (grade A). 

• La vidange gastrique serait meilleure en décubitus latéral droit ou en position ventrale (NP 2) et le 

reflux gastro-œsophagien serait mieux prévenu en décubitus latéral gauche ou en position ventrale (NP 2). Chez l’enfant avec des difficultés digestives, on pourrait donc favoriser la position ventrale ou proposer une position latérale droite pour favoriser la vidange gastrique, et une position latérale gauche pour limiter le reflux gastro-œsophagien (grade B). o La position ventrale ou l’utilisation d’un cocon sont associées à plus de sommeil profond et moins 

de réactions d’éveil (NP 2), ainsi qu’à moins de manifestations cliniques ou biologiques de stress (NP 2). La position ventrale pourrait donc être proposée pour favoriser la continuité du sommeil (grade B) ou pour limiter les réactions de stress (grade B). 

. Lors d’un geste douloureux, un enveloppement par un linge ou par les mains semble alors plus 

performant qu’un simple positionnement ventral/dorsal (NP2). Un support postural contenant avec enveloppement par un linge ou les mains des parents ou des soignants est donc recommandé lors des manipulations liées aux soins, ce qui équivaut en général à des soins à 4 mains (grade B) (voir recommandations spécifiques) 

. Chez l’extrême prématuré, une flexion ou extension de la tête modifie le flux respiratoire pour des valeurs > 45° (NP 4), une rotation de la tête pourrait perturber des paramètres physiologiques 

d’oxygénation ou de perfusion cérébrale (NP 2), un redressement significatif et brutal pourrait s’accompagner de difficultés d’adaptation hémodynamique (NP 2) notamment s’il existe des lésions cérébrales (NP 2), des procédures avec mobilisation de l’enfant (NP 2) augmentent le risque d’extubation accidentelle. Il est donc recommandé que les mobilisations et changements de position soient prudents et modérés dans leur amplitude et leur cinétique (grade B) et fassent l’objet d’une réflexion préalable sur leurs modalités (grade C). 

. Il est recommandé que les parents soient impliqués et valorisés dans le soutien postural car cela 

renforce leur rôle et permet d’en favoriser la continuité et la cohérence (AE). 

. Les dispositifs d’aide au regroupement corporel dans l’axe, sont en général constitués de draps enroulés positionnés en « nid » ou « cocon » soutenant l’enfant (NP 4), avec un enveloppement associé, plus ou moins contenant. Lorsque l’enfant est sur le ventre, un drap enroulé est en général placé sous le corps pour favoriser l’enroulement des membres, de façon symétrique ou asymétrique (NP 4). Le soutien postural peut être « fait maison » ou standardisé, parfois avec des dispositifs commercialisés. Les dispositifs commercialisés ont rarement fait leur preuve sur le plan orthopédique (NP 4), et en général n’ont pas été évalués en termes de sécurité. Les dispositifs de positionnement recommandés sont le cocon (grade B), et le boudin d’enroulement pour les positions ventrales et latérales (grade B). 

. Le soutien postural proposé au cours du séjour hospitalier ne doit pas altérer la clarté des informations pour la prévention de la mort inattendue du nourrisson délivrées avant l’arrivée au domicile. Il est donc nécessaire d’anticiper la sortie du service et l’arrêt du monitorage en appliquant quelques jours avant cette sortie des conditions de couchage qui ne soient pas en contradiction avec ces recommandations de prévention de la mort inattendue du nourrisson (AE). 

. La nécessité de poursuivre ce soutien postural à domicile pour certains enfants présentant des signes persistants d’immaturité du contrôle des mouvements avec instabilité motrice ne fait pas l’objet d’un consensus du groupe de travail, en particulier dans le contexte de la prévention de la MIN. La prescription de dispositif de couchage à domicile engage la responsabilité du prescripteur. 

. Toute commercialisation de matériel de soutien postural devrait être préalablement validée en 

termes d’efficacité et de sécurité (AE). 

Stratégies recommandées 

La diffusion des recommandations offrira un support dans un domaine pour lequel il y en a peu. 

Des formations de personnes ressources sont nécessaires pour appréhender les techniques de positionnement validées scientifiquement. Les kinésithérapeutes et psychomotriciens, formés à cette pratique spécifique chez le nouveau-né, sont probablement des référents précieux dans ce domaine. 

Des réunions internes de formation de l’ensemble des soignants de l’équipe sont nécessaires car le soutien postural fait partie intégrante des soins. 

Une formation des parents par compagnonnage ou au travers d’observations partagées de leur enfant leurs permet de s’approprier le soutien postural et d’en assurer la continuité au cours du séjour hospitalier. 

Points non résolus 

Le soutien postural du nouveau-né prématuré au cours de son hospitalisation néonatale est actuellement proposé de façon hétérogène mais semble cependant faire l’objet d’un consensus dans indication. 

Il est donc probable que l’on ne puisse évaluer l’impact du soutien postural comparativement à son absence sur l’amélioration de la motricité spontanée évaluée par exemple par les mouvements généraux ou le Newborn Behavioral Observations (NBO) ou sur le développement psychomoteur à moyen et long terme. 

Perspectives de recherche 

Des études sur le bénéfice neurodéveloppemental à long terme de différentes modalités de soutien postural seraient utiles et complémentaires des travaux sur le bénéfice physiologique à court terme. 

La théorie de l’intérêt d’une posture asymétrique chez le nouveau-né prématuré gagnerait à être confortée par des études cliniques. 

Le bénéfice du soutien postural sur l’interaction avec les parents n’est pas étudié. 

Les études sur le bénéfice des différentes positions (ventrales, dorsales, latérales, redressées) mériteraient d’être contrôlées dans des conditions de soutien postural car la plupart d’entre elles ont été effectuées sans ce soutien. D’autre part ces études ont en général permis d’analyser le bénéfice à court terme de ces positions, mais pas l’impact à long terme (respiration, alimentation). 

Conclusion 

Le développement psychomoteur du nouveau-né a fait l’objet de diverses théories, basées sur l’observation. Dans la situation non physiologique d’une naissance prématurée il est souvent fait référence à ces théories du développement pour que le nouveau-né soit installé et manipulé de façon à permettre le meilleur développement psychomoteur possible, malgré des capacités et un environnement différent du nouveau-né à terme bien portant. 

Il existe par ailleurs des résultats d’études scientifiques qui permettent de décrire l’impact de la position et du soutien postural des enfants immatures sur leurs fonctions physiologiques (orthopédie, respiration, digestion, sommeil…). 

L’ensemble de ces données a permis au Groupe de Réflexion et d’Evaluation sur l’Environnement du Nouveau-né (GREEN) de proposer des recommandations sur l’installation du nouveau-né prématuré hospitalisé, lorsqu’il n’est pas en « peau à peau ». 

LES 1000 PREMIERS JOURS qu’est ce que c’est ?

Entre le début de la grossesse où le fœtus commence à interagir avec son environnement et celui où l’enfant prononce ses premières phrases, une partie considérable de son développement est en jeu. Cette période, comprise entre le 4e mois de grossesse et les deux ans de l’enfant, ce sont les 1 000 premiers jours. Elle se caractérise par un rythme de croissance sans équivalent à l’échelle d’une vie : le bébé grandit de deux centimètres par mois, la taille de son cerveau est multipliée par cinq et les connexions neuronales s’y établissent à la fréquence de 200 000 par minute.

Le rôle de la nutrition a notamment été mis en lumière, à la fois dans le ventre de la mère et après la naissance, mais également celui du milieu affectif pendant les 1 000 premiers jours : de nombreuses études ont montré que lorsque les personnes qui entourent le bébé sont empathiques, attentifs, soutenant, le développement de son cerveau est considérablement stimulé. A l’inverse, l’exposition du jeune enfant à la violence peut être lourde de conséquences sur sa santé mentale tout au long de sa vie.

« Les études scientifiques montrent que la biologie ne décide pas de notre destin et que c’est le vécu des enfants lors des tous premiers jours et années qui conditionne et définit leur avenir. »
Anthony Lake,
directeur exécutif de l’Unicef, 2016

200 000 connexions neuronales par minutes sur les 1 000 premiers jours.

Cette période de développement très importante est aussi une période de grande vulnérabilité pour l’enfant, durant laquelle les influences extérieures peuvent avoir un effet durable. Dès les années 1980, les travaux du médecin britannique David Barker ont établi un lien entre le poids du bébé à sa naissance et le risque de décès par maladie des artères du cœur à l’âge adulte. Depuis, de nombreux facteurs décisifs pendant la grossesse et les deux premières années de l’enfant ont été identifiés.

L’importance des 1 000 premiers jours fait désormais l’objet d’un consensus de tous les experts de la petite enfance, qu’ils exercent en neurosciences, en psychologie, en pédiatrie, ou qu’ils soient spécialistes de l’éducation ou du soutien à la parentalité. Tous s’accordent sur la nécessité de surinvestir cette période. Car si le développement y est intense et vulnérable, les opportunités d’action sont considérables.

  » Les données scientifiques et économiques incitent clairement à investir dans les 1000 premiers jours de la vie d’un enfant et dès la grossesse de la mère. Si l’on n’investit pas, les enfants prennent du retard avant même d’entrer à l’école et resteront défavorisés toute leur vie.  »

Keith Hansen,
vice-président, chargé du développement
humain à la Banque mondiale, 2016

POURQUOI FAUT-IL UNE POLITIQUE DE SOUTIEN À LA PARENTALITÉ PENDANT LES 1000 PREMIERS JOURS DE L’ENFANT ?

Objet de recherche pour la science, les 1 000 premiers jours de la vie de l’enfant sont surtout une période source de doutes, de questionnements et parfois d’inquiétudes pour les parents. Avec pour beaucoup, le sentiment d’être trop seuls face à la parentalité et ses problèmes du quotidien.

Pour les enfants, cela se traduit par des contextes et des environnements très variés pour grandir et se développer, qui ont des effets sur les adultes qu’ils deviendront. Un enfant ayant grandi dans un univers sécurisé sera deux à cinq fois moins fréquemment hospitalisé au cours de sa vie qu’un enfant ayant connu des périodes d’insécurité prolongées. Quant aux enfants de parents dépressifs, ils auront six fois plus de risques de présenter des troubles dépressifs que les autres enfants.

« La plasticité cérébrale, psychologique, est telle qu’un bébé est très facile à blesser, mais très facile à rattraper. »

Boris Cyrulnik,
17 septembre 2019

UN ENFANT AYANT GRANDI DANS UN UNIVERS SÉCURISÉ SERA 2 À 5 FOIS MOINS FRÉQUEMMENT HOSPITALISÉ AU COURS DE SA VIE.

Ces chiffres, que nous devons aux progrès de la science, ne doivent pas culpabiliser les parents. Mais ils nous donnent, plus que jamais, la responsabilité de mieux les accompagner.

 » L’idée n’est certainement pas d’instaurer un « code du bon parent », mais de donner à chacun confiance en elle ou en lui dans son rôle de parent. « 

Adrien Taquet,
19 septembre 2019

PLUS DE LA MOITIÉ DES PARENTS TROUVENT QU’IL EST DIFFICILE D’ÊTRE PARENT

Ainsi, des enquêtes récentes révèlent que 93 % des parents déclarent rencontrer des difficultés pour alimenter leur enfant de 0 à 3 ans, qu’ils sont plus de la moitié à trouver qu’il est difficile d’être parent, et autant à chercher régulièrement des réponses à leurs interrogations sur les réseaux sociaux.

« Les 1000 premiers jours de vie d’un citoyen français sont décisifs, sur le plan affectif, sur le plan cognitif, c’est là qu’on construit parfois le pire et qu’on peut bâtir le meilleur. Nous devons avoir, construire, imaginer beaucoup plus loin que ce qu’on a fait jusque-là. »

Emmanuel Macron,
25 avril 2019

QUELLE EST NOTRE APPROCHE ?

Face au sentiment d’être souvent trop seuls face à la parentalité, les parents expriment un besoin croissant d’être mieux accompagnés. S’il n’existe pas (et heureusement) de « guide du bon parent », beaucoup de moyens peuvent être employés pour soutenir chaque parent au quotidien durant les 1000 premiers jours de leur enfant : leur faciliter l’accès aux services de santé et de soins, leur fournir une information fiable en termes de nutrition, améliorer les modes de garde, proposer des congés parentaux adaptés aux besoins de chaque famille, répondre rapidement à leurs interrogations lorsqu’ils en ont et surtout, leur donner confiance en eux dans leur rôle de parents. Réunir tous ces moyens est l’ambition du « parcours 1000 jours » de soutien à la parentalité que le gouvernement présentera dans les prochains mois. Pour le mettre au point, la priorité est d’écouter les parents qui en sont les destinataires. Adrien Taquet ira à leur rencontre chaque semaine durant les prochains mois, pour qu’ils puissent lui faire part de leurs besoins, de leurs difficultés et de leurs suggestions. Le parcours 1 000 jours sera donc construit non seulement pour eux, mais avec eux. En parallèle, la préparation de ce parcours s’appuiera sur une commission de dix-huit experts, présidée par le neuropsychiatre Boris Cyrulnik. Elle regroupe des experts de spécialités différentes avec une conviction commune : l’importance décisive des 1 000 premiers jours de l’enfant. Ils et elles sont neuropsychiatres, spécialistes de l’éducation ou de l’éveil des enfants, acteurs de terrain de l’accompagnement social des parents,pédiatres et praticiens hospitaliers, sagefemme.
Lancée par le Président de la République, cette commission travaillera sur quatre grandes priorités.

1 – Élaborer un consensus scientifique sur les recommandations de santé publique concernant la période des 1000 premiers jours  : En face de chaque problème ou doute rencontrés par les parents au sujet de la santé de leur enfant, une recommandation claire et partagée par l’ensemble des experts de la commission doit être facilement accessible.

2 – Construire un parcours du jeune parent plus lisible, complet très pratique pendant cette période. Dès qu’on devient parent ou qu’on le redevient, le parcours 1000 jours proposera un chemin simple et clair dès la grossesse pour bénéficier de différents rendez-vous, de consultations dont certaines à domicile et de tous les dispositifs d’accompagnement nécessaires à disposition des parents.

3 – Apporter un éclairage scientifique sur la question des congés de naissance  Les experts nous donneront leur éclairage sur ce qui pourra être amené à évoluer concernant les congés maternité, paternité et parental en prenant soin notamment de concilier les besoins de l’enfant et des parents, d’apporter des réponses aux questions de retour à l’emploi et de réfléchir sur la place des pères durant les 1000 premiers jours.

4 – Repenser les modes de garde et le système d’accueil du jeune enfant à horizon 10 ans La commission aura à se prononcer sur la manière dont pourraient évoluer les structures d’accueil du jeune enfant (garderie, crèche) à la fois dans le nombre de places proposées et les programmes éducatifs permettant aux enfants de s’éveiller et de se sociabiliser, la formation des professionnels ou encore la bonne connaissance de l’offre d’accueil par les parents.

C’EST POUR QUAND ?

Le rapport de la Commission sera remis début 2020. Au même moment, Adrien Taquet présentera une synthèse des témoignages collectés durant l’opération « 1000 parents pour penser les 1000 jours ». Le gouvernement pourra alors proposer des actions concrètes et il fera des annonces dans le courant de l’année. Certains chantiers sont des chantiers à long terme, en particulier celui concernant les

modes de garde, et certains autres pourront s’appliquer très rapidement. Dès aujourd’hui, vous pouvez vous aussi contribuer à enrichir ces travaux et suivre l’opération « 1000 parents pour penser les 1000 jours » sur le site Internet : solidarites-sante.gouv.fr/1000jours et le compte Twitter : @Enfance_gouv